Home
Corona
Medische Gegevens Uitwisselen
Wat is het Landelijk Schakelpunt
Toestemming
Online Toestemming regelen
Herhaalrecepten
Met herhaalnummer
Aanvraag automatische herhaalservice
Uw gezondheid
Handige links
Patientenfolders
Over ons
Openingstijden
Onze service
Privacy
Contact
Inschrijven
betreft eenmalige aflevering
betreft inschrijving van vaste cliënt LET OP: bij inschrijving van meerdere personen vul per persoon een formulier in
Persoonlijke gegevens
Voorletters(+voornaam)+Naam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
BSN nummer
Administratieve gegevens
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres
Straat + huisnummer
Postcode + Woonplaats
Huisarts
Vorige apotheek
Zorgverzekering + polisnummer
Bankrekening
Medische gegevens
Medicatiegebruik
Chronische aandoeningen
Allergieën / overgevoeligheden
Zelfzorggeneesmiddelen / voedingssupplementen
Gebruik van alcohol en/of drugs
Bijzonderheden
Ondertekening
k geef Apotheek ’s-Gravenland toestemming mijn volledige medicatiedossier op te vragen bij mijn apotheek en dat dossier te beheren en te wijzigen.
Ik geef Apotheek ‘s-Gravenland toestemming om relevante gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners
Als ik de medicijnen bezorgd krijg, dan mag dit, indien mogelijk, door de brievenbus
Overnemen van de medicijnrol
Ik geef Apotheek ‘s-Gravenland toestemming om mijn e-mail adres te gebruiken voor het klantervaringsonderzoek.
(Het email adres wordt NIET gebruikt voor commerciële doeleinden. Wel in het kader van optimale medicatiebewaking, terugroepacties of verbetering van de dienstverlening. Ook indien wij niet meer over uw juiste telefoonnummer beschikken kunnen wij u dan in het kader van bovenstaande bereiken.
In geval van inschrijving als vaste cliënt:
Ik geef Apotheek ‘s-Gravenland toestemming om mij uit te schrijven bij mijn vorige apotheek